• Увеличить размер
  • Размер по умолчанию
  • Уменьшить размер
Главная 2013 Вестник АиР 2013-5 полная версия

скачать номер, pdf

Анестезиологическая помощь

М. И. Неймарк, Р. В. Киселев

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА, АССОЦИИРОВАННОГО С ОЖИРЕНИЕМ

Проведено рандомизированное исследование 57 пациенток с индексом массы тела 36,7 ± 1,7 кг/м2, с наличием метаболического синдрома, которым были выполнены сочетанная абдоминопластика и липосакция передней брюшной стенки. В зависимости от методики анестезии пациенток разделили на две группы. В 1­й группе (n = 29) операцию проводили в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, во 2­й группе (n = 28) – в условиях многокомпонентной анестезии с использованием севофлурана. В интраоперационном периоде исследовали показатели центральной и периферической гемодинамики, функции внешнего дыхания, периоперационно – липидный, белковый и углеводный обмен, качество послеоперационной реабилитации. Установлено, что оперативное вмешательство в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлурана способствует более стабильному течению интраоперационной гемодинамики и меньшей кровопотере, более быстрой послеоперационной реабилитации, ранней нормализации липидного спектра крови и снижению индекса атерогенности, что является важным моментом хирургического лечения метаболического синдрома, ассоциированного с ожирением.

Ключевые слова: метаболический синдром, абдоминопластика, липосакция, ожирение.

В. В. Баландин, Е. С. Горобец

ПЕРВЫЙ ОПЫТ БЕЗОПИОИДНОЙ АНЕСТЕЗИИ/АНАЛЬГЕЗИИ И СЕДАЦИИ НА ОСНОВЕ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ У БОЛЬНЫХ С «ТРУДНЫМИ» ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ПУТЯМИ*

Представлены 4 наблюдения «трудных» дыхательных путей у больных с опухолями головы и шеи (1 – выраженный тризм, 3 – стеноз гортани 3­й степени). Впервые использовали седативное, антиноцицептивное и анальгетическое свойства дексмедетомидина для обеспечения травматичных и болезненных процедур фиброоптической назотрахеальной интубации и трахеостомии при сохранённом сознании больного. Ключевое свойство дексмедетомидина в подобных клинических ситуациях – отсутствие угнетения дыхания и сохранение речевого контакта с анестезиологом на фоне выраженной седации и анальгезии. После выполнения процедур налаживания надёжной проходимости дыхательных путей вторым этапом было углубление седации малыми дозами лидокаина и кетамина, затем общая анестезия севофлураном и миоплегия рокуронием. Представляется, что эффективная седация и анальгезия дексмедетомидином – метод выбора при выполнении болезненных процедур у пациентов с «трудными» дыхательными путями, а мультимодальная безопиоидная анестезия на основе дексмедетомидина может найти применение при умеренно травматичных операциях, а также при травматичных вмешательствах, при которых неприемлемо использование регионарных блокад. Интраоперационное использование дексмедетомидина создаёт основу для безопиоидного послеоперационного обезболивания в первые 4–5 ч, что особенно важно, поскольку именно в этот период при неэффективном обезболивании формируется хронический болевой синдром.

Ключевые слова: «трудные» дыхательные пути, дексмедетомидин, безопиоидная анестезия/анальгезия; опухоли головы и шеи.

В. Х. Тимербаев, И. П. Михайлов, М. Г. Афонасьев, Е. В. Кислухина, А. В. Макаревич,
А. Н. Бондаренко, А. А. Сергеев

АНЕСТЕЗИЯ ПРОПОФОЛОМ В ЦЕЛЕВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ  ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ

Цель исследования – изучить влияние инфузии пропофола в целевой концентрации на системную гемодинамику, мозговой кровоток и кислородный баланс головного мозга при реконструктивных операциях на сонных артериях, а также определить место пропофола в схеме анестезиологического пособия при подобных операциях. Течение анестезии исследовали у 29 больных – 22 (76%) мужчин и 7 (24%) женщин. Средний возраст пациентов – 65,0 ± 7,9 года. Изучали параметры центральной и системной гемодинамики, скорость кровотока по мозговой артерии на участке М1, результаты транскраниальной церебральной оксиметрии на этапах реконструктивных операций на сонных артериях. Введение больных в анестезию не сопровождалось существенным угнетением системной и центральной гемодинамики, достоверно увеличивался показатель церебральной оксиметрии. При использовании пропофола, фентанила и эсмерона благоприятные условия для интубации трахеи достигались через 3–5 мин, а сама манипуляция не вызывала нежелательных реакций. Разрез кожи и выделение сонных артерий также не сопровождались неблагоприятными гемодинамическими сдвигами. В период временного выключения кровотока в оперируемой сонной артерии критических изменений исследованных показателей не отмечено, что позволило провести реконструкцию сосуда без вспомогательного шунта. При возобновлении кровотока по реконструированной сонной артерии при анестезии пропофолом реперфузия головного мозга проявляется умеренно, так как механизмы ауторегуляции кровоснабжения головного мозга на всех этапах операции и анестезии остаются сохранными. Анестезия пропофолом в целевой концентрации около 4 мкг/мл в сочетании с фентанилом во время реконструктивных операций на сонных артериях обеспечивает адекватное обезболивание, позволяет поддерживать стабильную гемодинамику и способствует своевременному пробуждению пациентов после хирургического вмешательства.

Ключевые слова: пропофол, каротидная эндартерэктомия, гемодинамика, церебральная оксиметрия.

Реаниматологическая помощь

В. А. Багин, В. А. Руднов, А. А. Савицкий, И. А. Коробко, В. И. Вейн

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОГНОЗА СЕПСИСА  У ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

Изучена эпидемиология ожогового сепсиса в специализированном отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Сепсис – важный фактор риска смерти у пациентов с ожоговой травмой, отношение шансов (ОШ) риска смерти = 4,6 (95%­ный ДИ 1,3–15,7), р = 0,02. Источниками генерализации инфекции в ОРИТ чаще всего являются сразу два инфицированных локуса – ожоговая рана и лёгкие. Факторами риска развития сепсиса у пациентов с ожоговой травмой являются: площадь поражения
> 30% поверхности тела, площадь глубоких ожогов > 10%, величина индекса тяжести поражения
> 50 ед и наличие ингаляционной травмы. Факторами риска смерти при сепсисе являются возраст старше 60 лет, площадь поражения > 40% поверхности тела, площадь глубоких ожогов > 20%, индекс тяжести поражения > 60 ед.

Ключевые слова: ожоговая травма, сепсис, эпидемиология.

С. П. Сахаров, Е. В. Диц, Л. Б. Козлов

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ КУЛЬТИВИРУЕМЫМИ  И НЕКУЛЬТИВИРУЕМЫМИ БАКТЕРИЯМИ

Изучение влияния ожога на течение инфекционного процесса у кроликов породы шиншилла показало, что ожоговая травма, нанесённая в условиях общей анестезии, вызывала генерализованный инфекционный процесс при подкожном введении инфицирующей дозы культивируемых и некультивируемых бактерий P. aeruginosa и S. aureus в концентрации 104–105 микробных клеток в 1 мл.

Ключевые слова: бактерии культивируемые и некультивируемые, ожог, инфекционный процесс.

Р. В. Акопян

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БАЛАНСА ЖИДКОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Исследование проведено в целях определения прогностического значения различных значений баланса жидкости для предсказания исхода лечения хирургических пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). В проспективном и наблюдательном порядке оценены данные лечения 463 пациентов ОИТ. Определены площади под кривыми операционной характеристики для ежедневного и кумулятивного баланса жидкости. Все они статистически достоверно отличались от эталонного значения 0,5 (p < 0,05 для всех), поэтому сделано заключение, что все являются полезными прогностическими тестами. Оптимальная разделительная точка для кумулятивного баланса жидкости была +1 256,67 мл с чувствительностью 29,51% и специфичностью 94,53%.

Ключевые слова: баланс жидкости, кривые операционной характеристики, чувствительность, специфичность.

Г. М. Галстян, Е. Н. Денисова, А. И. Куприкова, Е. Б. Орел, Л. С. Бирюкова

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА АНТИТРОМБИНА III  ДЛЯ СИCТЕМНОЙ АНТИКОАГУЛЯЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО КОНТУРА

Представлены данные о применении антитромбина III (АТ III) для системной антикоагуляции при процедурах с использованием экстракорпорального контура: искусственном кровообращении, экстракорпоральной мембранной оксигенации, гемодиализе, гемодиафильтрации, в детоксикационных системах при печёночной недостаточности (молекулярно­адсорбционной рециркуляционной системе, системе сепарации и адсорбции фракционированной плазмы). Представлены собственные данные о применении концентрата АТ III (Baxter) с целью антикоагуляции у 6 больных сепсисом с почечной и печёночно­почечной недостаточностью и выраженным дефицитом АТ III при проведении гемодиафильтрации, гемодиализа и системы сепарации и адсорбции фракционированной плазмы. Использовали антикоагуляцию АТ III без добавления гепарина. Показаниями к антикоагуляции АТ III являлась плазменная активность АТ III ниже 60%, недостаточная эффективность гепаринотерапии, повышенная тромбогенность в экстракорпоральном контуре. АТ III вводили в виде постоянной инфузии в суточной дозе 1 500–5 000 МЕ. Процедуры проведены без осложнений. После нормализации уровня АТ III в плазме в дальнейшем осуществляли антикоагуляцию гепарином.

Ключевые слова: антитромбин III, экстракорпоральный контур, искусственное кровообращение, гемодиафильтрация, экстракорпоральная мембранная оксигенация, сепарация и адсорбция фракционированной плазмы.

Э. П. Сорокин, А. И. Грицан, С. В. Пономарев, Е. В. Шиляева

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ  ДЛЯ ОЦЕНКИ ВЫЖИВАЕМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ ГРУДИ И ЖИВОТА

В работе оценена значимость разных шкал для прогноза выживаемости пациентов с сочетанными травмами груди и живота в первые сутки пребывания в стационаре. Шкалы ISS, RAPS, APACHE II могут быть применены для оценки тяжести травмы и состояния пациента и точны при прогнозировании риска смерти. Шкала TRISS не может быть использована для определения предположительного риска смерти.

Ключевые слова: сочетанные травмы, торакоабдоминальные травмы, оценочные шкалы, тяжесть травмы, прогнозирование риска смерти.

В помощь практическому врачу

Д. С. Цветков, Е. Ю. Титова

ПАТОГЕНЕЗ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ И МИОПАТИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

В статье освещены вопросы необходимости проведения реабилитационных мероприятий в отделении реанимации и интенсивной терапии. Интерес к проблеме обусловлен тем фактом, что у пациентов в критических состояниях происходит поражение периферической нервной системы, способствующее увеличению длительности пребывания больных в стационаре, частоты развития инфекционных осложнений. Поэтому любые мероприятия, которые способны уменьшить нервно­мышечную слабость и сократить время восстановления, несут в себе потенциал, заключающийся как в улучшении качества жизни пациентов, так и в уменьшении стоимости лечения. Подробно рассмотрены причины возникновения этого состояния, факторы риска, вопросы патогенеза. Представлены результаты анализа зарубежной литературы, посвящённой описанию основных мобилизационных процедур, применяемых в ОРИТ, обсуждаются вопросы эффективности и безопасности ранней реабилитации, доказывается необходимость её применения.

Ключевые слова: нервно­мышечная слабость при критических состояниях, полинейропатия критических состояний, ранняя реабилитация, мобилизация в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Е. Н. Серебрякова, Д. К. Волосников, Г. А. Глазырина

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является основной причиной смерти пациентов в отделениях реанимации. Патогенез СПОН остаётся до конца не изученным. В настоящее время продолжаются поиск и изучение эффективности различных диагностических и терапевтических технологий, позволяющих индивидуализировать терапию СПОН и улучшить прогноз.

Ключевые слова: синдром полиорганной недостаточности, эпидемиология, этиология, патогенез, оценка тяжести синдрома полиорганной недостаточности, лечение.

Некролог

Памяти профессора Х. Х. Хапия